2016年9月に鴨川セミナー行います。
奮ってご参加下さい。
麻酔・集中セミナーin鴨川20160918?

Incidence, Risk Factors, and Attributable Mortality of Secondary Infections in the Intensive Care Unit After Admission for Sepsis
JAMA. 2016;315(14):1469-1479. doi:10.1001/jama.2016.2691

Background
敗血症では免疫抑制が起こると言われている。
Hypothesis and Objective
本研究の目的は敗血症でICUへ入室した患者の二次感染の頻度、危険因子、そしてその死亡率を調査することにある。

Methods
オランダの2施設における前向き観察研究
本研究は Molecular Diagnosis and Risk Stratification of Sepsis (MARS) projectの一環として行われている。
2011年1月から2013年7月
いわゆるopt-outによる同意を得てデータ集積を行った。

Inclusion criteria
48時間以上ICUに滞在
Exclusion criteria
ICU滞在が24時間から48時間の人は除外

Study protocol and intervention
Primary and secondary endpoint
Primary: ICUにおける新規感染症が最初に起こること
Seciondary: 臓器障害

Results
## 入室時敗血症患者の新規感染症
3640名の患者が解析対象で1719名が敗血症。
232名がICUでの新規感染症。
中央値9日目でカテ感染（26.3％）、肺炎（25.4％）、腹腔内感染（15.9％）。
グラム陽性菌が45.2％、陰性菌26.6％。
## 入室時敗血症患者の新規感染症となる危険因子
菌血症の患者では新規感染症多い。
入室時の重症度が高いほど（APACHE IV scoreが高いほど）新規感染症が多い。
## 入室時敗血症患者で新規感染症を起こしたものの予後と人口調整死亡率
新規感染症を起こした患者起こさなかった患者よりもICU滞在日数が長く、合併症も多く、死亡率も高かった。人口調整死亡率は新規感染有り群では30日で5.5%、60日で10.9%。感染症無しでは30日で0.9%、60日で2.0%。
## 入室時敗血症患者で新規感染症を起こした 患者でのSensitivityとサブグループ解析
入室時にsevere sepsisやSeptic shockであった患者に限ると、新規感染症の頻度は14.2&、17.8%。人口調整死亡率は10.1%と7.7%。
カテーテル関連血液感染、肺炎、腹腔内感染を分けて解析すると、新規感染症の頻度は4.7% (n = 74), 3.5% (n = 54), and 2.9% (n = 44)。
人口調整死亡率は4.7% (95% CI, −4.5% to 13.9%; P = .32), 4.6% (95% CI, −13.9% to 23.2%, P = .63), and 0.3% (95%CI, −2.9% to 3.6%; P = .86)。
## 入室時敗血症患者で新規感染症を起こした患者とそうでない患者の反応性の違い
入室時の白血球遺伝子発現を調べたが、特に大きな違いはなかった。
## 入室時非敗血症患者での新規感染症
発生頻度は15.1%。
肺炎が48.4％で最も多い。

# Conclusion
ICUにおける新規感染症の発生は入室時に敗血症で重症度の高い患者に多かった。しかし、この新規感染症は死亡率への影響は大きくなかった。ICUにおける新規感染症を発症した敗血症患者では遺伝子発現は免疫不全状態であった。

Strength of the study
3000名以上のICU患者の経過が追えている。
ICUにおける新規感染症の研究は多くない。
Limitation of the study
遺伝子発現の結果がわかりにくい（一定の傾向がない）
死亡率の評価法がわかりにくい。
General Discussion
何を持って死亡への影響が強いか弱いかがはっきりしない。
今後のトピックとしては有用。

多くの方が集まってくれました。

MDG_0491

直島セミナーの第1日目です。
今年は直島の花火でした。

MDG_0483

直島の前日見学です。
今年は7名＋１でした。

MDG_0477

恒例のレジデント会でした。
今回はちょっと高級？

MDG_0474

Crit Care Med. 2016 Sep;44(9):e897-e903.
Histopathology of Septic Acute Kidney Injury: A Systematic Review of Experimental Data.
Kosaka J, Lankadeva YR, May CN, Bellomo R.

”ATNって何だろうね”ってな感じです。
Septic AKIって難しいですね。

もう少し古くなりましたが・・・。

# Journal Club 2016.08.10
## Effect of Noninvasive Ventilation on Tracheal Reintubation Among Patients With Hypoxemic Respiratory Failure Following Abdominal Surgery. A Randomized Clinical Trial

Jaber S, Lescot T, Futier E, Paugam-Burtz C, Seguin P, Ferrandiere M, et al. Effect of Noninvasive Ventilation on Tracheal Reintubation Among Patients With Hypoxemic Respiratory Failure Following Abdominal Surgery A Randomized Clinical Trial. Jama. 2016;315(13):1345?53.

Background
腹部手術後の低酸素性呼吸不全に対してNIVが有効であるかどうかははっきりしていない。
Hypothesis and Objective
NIVが腹部手術後の低酸素性呼吸不全の予後を改善するかどうか？

Methods
Inclusion criteria
全身麻酔での腹部手術患者
術後7日以内に急性呼吸不全
30分以上続く低酸素血症
Exclusion criteria
治療制限、NIV不可能、SAS、すぐに挿管した人、緊急手術で再挿管、他の研究に参加

Study protocol and intervention
Standard Oxygen groupは15L/minまでの酸素投与、target SpO2 94%
NIVはDriving pressure5-15cmH2O, PEEP5-10 cmH2O
最初の24時間は6時間以上はNIV施行

Primary and secondary endpoint
Primary: ランダム化後7日以内の再挿管率
Secondary: ガス交換、30日以内の院内感染、人工呼吸フリー日数、抗生剤使用期間、ICUと病院滞在日数、30日及び90日死亡率。
サンプルサイズはコントロール群の再挿管率を65%として、NIVが相対危険度を25%減少すると仮定。

Results
1年と5ヶ月の研究期間中に535名の急性呼吸不全が発症し、そのうち300名がランダム化された。
コントロール群の酸素投与は平均10L/minでNIVは吸気圧6.7, PEEP 5.4, FiO2 0.5。
再挿管は49 of 148 patients (33.1%) in the NIV group and 66 of 145 (45.5%) in the standard oxygen therapy group at 7 days after randomization (absolute difference, -12.4%; 95% CI, −23.5% to −1.3%; P = .03)
再手術症例を除いた解析でも33 of 132 patients (25.0%) in the NIV group and 50 of 129 patients (38.8%) in the standard oxygen therapy group (P = .02).

30日後の人工呼吸フリー日数は25.4 vs 23.2 days; absolute difference, −2.2 days; 95% CI,-0.1 to 4.6 days; P = .04).

NIV群は院内感染が有意に少ない。43/137 patients [31.4%] vs 63/128 [49.2%]; absolute difference, −17.8%; 95% CI, −30.2% to −5.4%; P = .003),特にICUでの肺炎が少なかった。 (20/137 patients
[14.6%] vs 38/128 [29.7%]; P = .003)
死亡率には有意差なし。

Conclusion.
腹部手術後の低酸素性の急性呼吸不全患者ではNIVの使用は通常の酸素療法と比較して、7日以内の再挿管率を減らした。

Strength of the study
一次評価項目(再挿管率)に有意差あり。

Limitation of the study
なんと再挿管率65%の仮説でサンプルサイズを計算！
でも結局有意差は出た！

General Discussion
フランスの呼吸グループの研究。
有意差の出るデザインで研究されている。