Journal Club

2017.06.12 お知らせ

ご無沙汰でしたが、これからの輸液の方向性かも知れません。

# Journal Club

## Saugel B, Vincent J-L, Wagner JY. Personalized hemodynamic management. Curr Opin Crit Care [Internet]. 2017;1. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=00075198-900000000-99257

### INTRODUCTION
循環管理は‘one size fits all ’ではなく ‘personalized hemodynamic
management’であるべきである。
### PERSONALIZED HEMODYNAMIC MANAGEMENT ? BACKGROUND AND DEFINITION
循環管理の目的は灌流圧と酸素供給量を保ち、適切な細胞代謝を保つことである。
ほとんどの血行動態指標は個人差が大きく、体型などに大きく影響されるため、すべての患者に一定の基準を当てはめるのは危険である。
個別循環管理は個別の血行動態指標に基づき管理されるべきである。
### PERSONALIZING BLOOD PRESSURE TARGETS
最近のデータベースによる研究では平均血圧を65mmHg以上に保つことは何%以上下げないという管理と大差はないかも知れないとしている。
SSCGでも平均血圧65mmHg以上が初期蘇生のターゲットとされているが、個別に変化させるべきではないかとの意見も多い。
臓器別に考えると灌流圧は平均血圧と出口圧(脳ではICP, 腎臓ではIAP)の差によって決まるので、それぞれの患者でどの臓器を治療対象とするかによって平均血圧のターゲットは変わってくるだろう。
さらに主要臓器ではオートレギュレーションがあり、話はややこしくなる。少なくとも炎症や微小循環障害時にオートレギュレーションがどうなっているかはよくわかっていない。
敗血症患者ではターゲットの血圧を低い群(65-70mmHg)と高い群(80-85mmHg)の比較するRCTが行われている。28日死亡率には差がなかったが、高い群で不整脈が多く、高血圧の既往患者では低い群でRRTの頻度が高かった。
術中の血圧の検討では術前の高血圧の既往によって30日死亡率と低血圧との関係は全く違っていた。術中の血圧のターゲットは個別化する必要があるであろう。
生理学的に見ても臓器別の出口圧やオートレギュレーション、慢性的なl高血圧の影響をみて、血圧管理は個別に行われるべきであろう。

### PERSONALIZING CARDIAC OUTPUT/OXYGEN DELIVERY TARGETS

酸素供給量を適正化する方法は昔から行われて来たが、現在では否定的な意見が多い。
最近では機能的、進化したモニタリングが推奨されている。とくに輸液反応性を見る方法が多く用いられ、これらの方法は心臓、非心臓手術での有効性が確認されつつある。
OPTIMIZE trialでは個々の症例のSVを適正化ではなく最大化する結果となった。
導入後のCOやMAPをbaselineとする研究では術後の合併症が明らかに減っている。
導入前にCOと酸素供給量を測定した研究では術後6時間にこの術前値に到達するように管理された。介入群とコントロール群では差がなかったが、目標に到達できた群ではそうでなかった群と比較して明らかに合併症が少なかった。
術前に非侵襲的方法でCOを測定し、それを術中のターゲットとする試みが既に行われている。
ICUではbaseline valueを決めるのは難しい。
RiversのEarly Goal-Directed therapyを3つの大規模試験による否定されたが、大規模試験でのほとんどの患者はbaselineのScvO2が正常値であった。
集中治療室では輸液反応性によって評価されている研究が多いが、この方法では血管内容量の適正化ではなく最大化のなってしまう。
ブタの研究では輸液は最大化でおこなうより、最適化で行う方が、炎症や血管内皮の障害が少ないとされている。
一つの指標ではなくいくつかの指標を組み合わせることによってさらに適切な個別循環管理が可能となるかも知れない。
万人に当てはまる正常値を決めることは難しいため、それぞれの患者に対するターゲットを決める必要があるであろう。

### FUTURE DIRECTIONS FOR PERSONALIZED HEMODYNAMIC MANAGEMENT
将来的には非侵襲、植え込み型、ワイヤレス、ウエアラブルなセンサーが出てくる?

### CONCLUSION
従来の循環のターゲットは共通の数字を目指していた。
これからは個別の循環ターゲットが必要であろう。